Ce procès-verbal-type permet de consigner les relevés de désordres des culées en maçonnerie lors de la visite.

Le document présente la morphologie des culées en maçonnerie et des appareils d'appui, puis se compose de deux parties :

• éléments de protection : perrés, éléments de protection en site aquatique, dispositifs latéraux d'évacuation des eaux,
• structure des culées : sommiers et murs garde-grève en béton armé, sommiers et murs garde-grève en maçonnerie, murs de front et murs en retour, murs en aile, fondation en site aquatique, lit du cours d'eau, appareils d'appui des culées.

Il comporte :

• une fiche de synthèse des principales caractéristiques administratives et techniques de l'ouvrage,- un schéma de repérage et d'orientation des éléments à inspecter,
• une description des défauts, leur classe (1 ou 2 ou *), un espace réservé au relevé des critères de gravité et un espace pour consigner la présence de risque pour l'usager. Chaque désordre peut être illustré par un croquis. La cotation * est proposée pour les désordres les plus graves. En se reportant au catalogue des désordres correspondant on peut leur attribuer une cotation définitive,
• une fiche de synthèse : des classes IQOA et la mention S (sécurité), attribuées aux différentes parties de l'ouvrage et globalement à l'ouvrage.