Ce procès-verbal-type permet de consigner les relevés de désordres des tabliers des ponts à poutrelles enrobées lors de la visite.

Le document présente la morphologie du pont, puis se compose de trois parties :

• équipements sur et sous l'ouvrage : chaussée des voies portées et franchies, trottoirs et bordures, dispositifs de retenue, corniches, dispositifs d'évacuation des eaux, joints de chaussées et de trottoirs,
• éléments de protection : étanchéité du tablier,
• tablier : coffrage perdu, poutrelles métalliques, béton d'enrobement, défauts d'aspect du tablier.

Il comporte :

• une fiche de synthèse des principales caractéristiques administratives et techniques de l'ouvrage,
• un schéma de repérage et d'orientation des éléments à inspecter,
• une description des défauts, leur classe (1 ou 2 ou *), un espace réservé au relevé des critères de gravité et un espace pour consigner la présence de risque pour l'usager.

Chaque désordre peut être illustré par un croquis. La cotation * est proposée pour les désordres les plus graves. En se reportant au catalogue des désordres correspondant on peut leur attribuer une cotation définitive,- une fiche de synthèse des classes IQOA et éventuellement de la mention S (sécurité), attribuées aux différentes parties de l'ouvrage et globalement à l'ouvrage.