Ce procès-verbal-type permet de consigner les relevés de désordres des tabliers des ponts-dalles nervurées ou ponts à nervures en béton précontraint lors de la visite.

Le document présente la morphologie du pont, puis se compose de trois parties :

• équipements sur et sous l'ouvrage : chaussée des voies portées et franchies, trottoirs et bordures, dispositifs de retenue, corniches, dispositifs d'évacuation des eaux, joints de chaussées et de trottoirs,
• éléments de protection : étanchéité du tablier,
• tablier : nervures, hourdis intermédiaire(s), hourdis en encorbellement, entretoises, défauts du matériau béton armé, défauts d'aspect du tablier.

Il comporte une fiche de synthèse des principales caractéristiques administratives et techniques de l'ouvrage, un schéma de repérage et d'orientation des éléments à inspecter et une description des défauts, leur classe (1 ou 2 ou *), un espace réservé au relevé des critères de gravité et un espace pour consigner la présence de risque pour l'usager. Chaque désordre peut être illustré par un croquis. La cotation * est proposée pour les désordres les plus graves. En se reportant au catalogue des désordres correspondant on peut leur attribuer une cotation définitive,- une fiche de synthèse : des classes IQOA et la mention S (sécurité), attribuées aux différentes parties de l'ouvrage et globalement à l'ouvrage.